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帯状疱疹後神経痛のおけるリスク因子とは？
帯状疱疹後神経痛におけるリスク因子とは？
帯状疱疹後神経痛に移行し難治となるリスク因子は以下の7項目であるといわれます。
１、帯状疱疹部位の皮膚知覚の低下が大きいこと
２、帯状疱疹が広いこと
３、高齢であること
４、免疫不全をもたらす基礎疾患（糖尿病、癌、ｽﾃﾛｲﾄﾞ内服中、免疫抑制剤内服中）が在ること
５、帯状疱疹の発症部位が顔面、脇窩であれば難治となり易い。
６、帯状疱疹発症初期に抗ウイルス薬の投薬を受けていない。
７、帯状疱疹後神経痛発症（移行）初期に適切な治療を受けていない。
このリスク因子について私見を述べさせてください。
１⇒帯状疱疹後神経痛が生じている皮膚では無髄線維（C線維）が比較的温存されているのに対し、有髄線維（Aβ線維）の脱落が顕著です。知覚、即ち触刺激は有髄線維（Aβ線維）により伝えられます。知覚低下が大きいということは有髄線維の脱落が大きく、帯状疱疹後神経痛の病態が進行していると考えられます。
２⇒帯状疱疹の発疹領域が広いことは宿主免疫能に比して帯状疱疹ウイルスの活動性が大きかったことを意味するのでしょう。
３⇒高齢をリスク因子とするのに、加齢に伴う宿主免疫能低下を理由とすることが多いのですが、そうであれば、高齢であることは４のリスク因子に包括されるのかもしれません。
４⇒免疫不全の存在が何故、帯状疱疹後神経痛の遷延化、重症化をもたらすのか明確な機序は解っていません。強い痛みに長く苦しむ患者様で、免疫不全をもたらす基礎疾患に罹患されている方が多いという経験則に基づくものと考えます。
５⇒発症部位によって神経痛の遷延化、重症化に違いがあるとする考えに学問的根拠はないはずです。ただ治療する立場から、乳首より頭側に発症した帯状疱疹後神経痛では治療のための神経の永久処理が難しく（治療の話で後述）、早期治癒を得難いということはあります。
６⇒帯状疱疹ウイルスに限らず全てのウイルスについて、殺傷能力のある薬剤（細菌における抗生物質の様なもの）はないのです。現在、医師が使用しうる抗ウイルス薬はウイルスの増殖を抑えるものです。帯状疱疹ウイルスは発症から５日前後で増殖を終えると言われています。従って、この５日間に抗ウイルス薬が投薬されなければ意味がありません。逆に、この５日間に抗ウイルス薬が適切に投薬されれば、非投与時に予想されるウイルスの活動を低い状態に抑えることができます。
７⇒帯状疱疹後神経痛に移行初期にウイルスは太くて髄鞘に覆われた有髄線維を損傷します。その一方で無髄神経（C線維）が温存され、C線維により伝達される疼痛刺激の持続により、脊髄後角にある広作動域ニューロンでの感覚情報処理の異常が生じ、NMDAレセプターを介した脊髄の過敏化がもたらし、耐え難い痛みが出ると考えられています。
異常な痛みに対し交感神経系の関与が始まります。疼痛の強さ、部位の拡がりに応じて交感神経系の活動も活発になりより多くの部位から干渉を受けることになり複雑な神経系を形造るのではないでしょうか。ボヤは地元消防団で対応できますが、大火事のときは隣町の消防隊が動員されることに似ています。
移行初期に適切な神経ブロックを受けることで罹患領域の神経損傷の進行と神経系が複雑化することを抑える。このことが適切な初期治療の目的です。
帯状疱疹後神経痛とは？
帯状疱疹後神経痛とは？
殆どの方が水疱瘡（水痘）を経験されておられます。水疱瘡が治った後も帯状疱疹ウイルスは身体から消えることなく、脊髄後根神経節や三叉神経節に潜んでいます。何十年も経った後に、高齢、担癌、HIV等の理由で免疫能低下に陥ると、帯状疱疹ウイルスは神経に沿って活動を始め、支配髄節の皮膚に発疹が生じる。これが帯状疱疹です。
帯状疱疹は水泡となり、その水泡が潰れ痛みを生じます。この痛みは打撲、骨折で生じる痛みと同じ種類の痛みで体性痛（侵害受容性疼痛）と呼ばれます。消炎鎮痛剤が効き、通常、2週間程で治まります。発疹も3週間程で黒色痂皮形成を経て、「帯状疱疹は治った」となります。
ところが帯状疱疹治癒後も「焼けるような」、「刺されるような」、あるいは｢ﾋﾞﾘﾋﾞﾘとした｣と表現する痛みが生じる、若しくは残ることがあります。この痛みは消炎鎮痛剤が殆ど鎮痛に無効で帯状疱疹後神経痛と呼ばれます。帯状疱疹後神経痛は神経因性疼痛と呼ばれる痛みの一つです。帯状疱疹後神経痛はしばしば耐え難い痛みで、難治のことが珍しくなく、多くの患者様が苦しまれています。
皮疹治癒後の慢性痛を帯状疱疹後神経痛とする定義もありますが、その様に言い切れるのでしょうか。発症後2週間程で水疱自壊後黒色痂皮形成中に帯状疱疹後神経痛に移行し、ｱﾛﾃﾞｲﾆｱを呈し、来院された患者さんがいらっしゃるからです。
＊ｱﾛﾃﾞｨﾆｱとは「通常では痛みを起こさない刺激により誘発される疼痛」（世界疼痛学会）のことです。「風が当たっても痛い」、「下着が触れただけでも激痛が生じる」との訴えがあればｱﾛﾃﾞｨﾆｱを疑います。
「プロ」とは
プロであることの条件（基準）は何でしょうか。
１、第一の基準は生業であるか否かということです。
ここで生業を生活の糧を得るための手段・仕事ととらえず、自分が存在している意味と定義します。この定義であれば大金持ちで生活の糧を日々の労働から得る必要のない人も生業を持つことができます。
更に、「自己の存在している意味」即ち「自己の存在理由」の内容について多様な考えがあることを承知の上で、私は「生きがい」と定義することにします。従ってプロとは生きがいを見いだせる仕事をなす人ということになります
早く仕事を辞めたいと思っているパン職人は、パンを焼くことに生きがい、楽しみを見出せないのですからプロではないことになります。
仕事に生きがい、楽しみがみつかると、仕事への愛情と矜恃が生じることになります。
２、第2の基準は、プロはプロ以外の人より優れた知識・技量をもつ人であるか否かということです。
この基準は社会常識に合致する様に感じます。医師は医師国家試験に合格した後は、特別なことのない限り、一生医師の資格を持ち続けます。
医療は日々進歩します。学び続ける必要があります。日本医師会に生涯学習制度なるものがありますが、実際は講演会の受講等、受け身で点数を得るもので、医師に求められる力を担保する制度とは程遠いものです。
国家試験合格後、自分の標榜する専門科目だけでも医師国家試験の再受験を義務づけることが最も実効性があると思います。
数年前、「ガスター事件」がありました。胃薬であるH2ﾌﾞﾛｯｶｰの“ｶﾞｽﾀｰ”を薬局で医師の処方箋なしに購入できるようになった時の話です。一部の内科開業医がｶﾞｽﾀｰを販売する製薬会社の営業担当者に苦情を入れたそうです。医師の処方箋なしには薬局で購入できなかった薬が自由に購入できるようになれば診療所への来院患者数が減るというのが理由でした。複数の関係者から聞いた話ですが、苦情を入れた開業医から直に聞いた話ではありません。仮に本当の話であれば、苦情を入れた先生はガスターを処方するに至った診断能力、薬剤への知識こそが医師の誇るべき力量であることをお忘れになったか、もともとお持ちでなかったのではないでしょうか。
プロフェッショナル professional は名詞profession の形容詞です。そして profession は「職業」と翻訳されますが、通常、医師、教師、弁護士、時に聖職者を指すそうです。お金では買えないものを扱う仕事をしている人たちです。それ故、高い倫理観と自己研修が求められているのでしょう。身分保障の厚い公立学校教師には、それにふさわしい自己努力、自己研修が求められ、世間の批判を受けています。全く同じことが医師、弁護士にも求められていることを肌で理解しなければなりません。矜恃を持ち、それに伴う責任を受け止めない profession など在ってはならないのです。必要以上の安定は矜恃を持たぬ人を堕落させます。
ペインクリニックの中身？
ペインクリニック科は診療科目となって未だ日が浅く、どんなことをしているのか知らない方が多くおられると思います。
東葛地区（概ね常磐線鉛線）にも10以上の施設がペインクリニック科を標榜し診療を行っています。それら施設でなされている診療内容は同一ではありません。おそらく 3種類に大別されるものと考えます。
第一のスタイルは 「痛みを中心とする心療内科」形態です。透視下神経ブロックは行わず、神経ブロックを行うとしても局所注射もしくはﾄﾘｶﾞｰﾎﾟｲﾝﾄﾌﾞﾛｯｸが主で、患者様の話をきき、薬物治療、先生によっては行動療法を行うような施設です。
第二のスタイルは「臨床麻酔を特化して痛みを扱う」形態です。透視機器は備えず、硬膜外ﾌﾞﾛｯｸ、星状神経節ブロックが主で、中規模以下の病院麻酔科外来部門ではこのスタイルで診療を行っていることが多いようです。
第三のスタイルは比較的高額なX線透視機器、高周波熱凝固装置などの神経処理機器を備え、末梢神経だけでなく脊髄神経、脳神経を対象とした神経ブロック、更には椎間板処理まで行うような形態です。開業に至るまでの技術取得、開業時の高額投資、開業後の診療ﾘｽｸを抱えるため、ペインクリニックらしく思われがちですが、実際の施設数は多くありません。当院はこの第三のスタイルで開業しております。
この3種類の診療形態のどれが正しいというわけではないでしょう。どの診療形態も施設数が不十分で、質、量の充実が求められていると感じます。
この8月、ある会社のペインフォーラムに招待され、外来を担当する数人の先生に会って話をすることができました。ある著名な先生は片側上肢に障害が在るにも拘らず、患者様の話を聞き、薬物治療を行い、神経ブロックを行わずに多くの患者様の支持を受けておられます。
米国シアトルで活躍後、日本で開業された別の先生は、ﾄﾘｶﾞｰﾎﾟｲﾝﾄﾌﾞﾛｯｸを患者様とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝﾂｰﾙとして用い、多くの患者様が来院されておられます。
彼ら二人の成功は、「痛みの治療において、神経ブロックは重要な治療手段であっても、必須のものではなく、「患者様の心の満足」が最も重要であることを示しているのではないのでしょうか。
人間はいつか死ななければなりません。受けた治療に「納得、 満足できる」ことこそが、単純な｢治癒」より大事なことと考えるのは間違いでしょうか？